Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2  
07652 Veľký Horeš

Vec: Návrh na vydanie územného rozhodnutia o umiestnení stavby v súlade s § 35 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, ďalej § 3 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.

a/	meno ( názov ) a adresa navrhovateľa -
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b/	predmet územného rozhodnutia so stručnou charakteristikou územia a spôsobu jeho doterajšieho využitia-
Názov a popis stavby - .................................................................................................................
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Členenie stavby - .........................................................................................................................
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Popis územia -...............................................................................................................................
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................c/	zoznam a adresy všetkých známych účastníkov územného konania -
Vlastníci pozemku - ................................................................................................................... .......................................................................................................................................................Vlastníci susedných nehnuteľností-............................................................................................ ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Účastníci s inými právami - .........................................................................................................
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Správcovia rozvodných sietí - ......................................................................................................
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d/	dotknuté pozemky podľa katastra nehnuteľností, na ktorých má byť stavba umiestnená - 
parcelné číslo KN			kat. územie			vlastník ( užívateľ )
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Prehlásenie :
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé.

V ........................................................               ....................................................................
Dňa ....................................................		      meno a podpis štatutárneho 
zástupcu navrhovateľa 	    	( odtlačok pečiatky )

Prílohy:
-	2x situačný výkres na podklade
katastrálnej mapy
-	dôkazy vlastníckych a iných práv
-	prípravná dokumentácia
-	predpísané rozhodnutia, stanoviská
a vyjadrenia
-	správny poplatok v hodnote .................. €